Make your own free website on Tripod.com

KOTAK SARAN PEMIRSA

 

Kami membutuhkan input dari anda untuk memperbaiki service kami. Silahkan isi formulir berikut.

Setelah selesai kirim kepada kami dengan mengklik tombol kirim pada bagian bawah formulir.

Sebelumnya kami mengucapkan banyak terima kasih atas input anda kepada kami.

 

Silahkan isi formulir dibawah ini dengan benar !

Nama Anda /Your Name        

Jenis Kelamin/Sex                  Laki-laki/Male                   Perempuan/Female

Tanggal Lahir /Birtday           

Alamat Tinggal /Address        

Kota Tinggal /City                  

Propinsi /State or Provinsi      

Kode Pos /Postal Code          

Negara /Country                    

Pekerjaan /Job                       Pelajar/Mahasiswa   PNS          TNI/Polri    Pengusaha     Wiraswasta     Lain-lain

                                                     (Students)                 (gvt. Employee)     (Army/Police)    (entrepreneur)      (private)                (etc)

Telepon /Phone                                           HP/Mobile Phone           

E-mail                                     

Saran Anda/commentary        

 

*) Klik disini untuk kembali ke awal

 

 

 

Desain : Iwan's Studio Shooting Phone (0331) 335334 Jember